感染対策室
南部徳洲会病院における感染防止対策及び医療関連感染の発生時の対応等において，感染管理体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として以下の指針を定めています。
院内感染対策指針
Ⅰ．院内感染対策に関する基本的な考え方
南部徳洲会病院は、良質で高度な医療を安全に提供することを使命とする急性期病院である。医療関連感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症が発生した際には拡大の防止のために、その原因を速やかに特定して、これを制圧、終息させることが重要である。院内感染防止対策を全職員が把握し、病院の理念に沿った医療を提供できるように本指針を作成する。
Ⅱ．院内感染対策指針
院内感染対策指針に基づき以下の要件を含むものを作成する。
院内感染対策指針は、院内感染対策委員会（ICC：Infection Control Committee)において策定及び改訂するものとする。
① 医療関連感染に関する基本的な考え方
② 医療関連感染対策のための委員会その他当該病院等の組織に関する基本事項
③ 医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本事項
④ 感染症発生状況の報告に関する基本方針
⑤ 医療関連感染発生時の対応に関する基本方針
⑥ 患者等に対する院内感染対策
⑦ その他の病院における医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針
Ⅲ．感染管理体制
（1）感染防止対策部門（感染対策室）の設置
南部徳洲会病院は、病院長直下に感染防止対策部門（感染対策室）を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。感染対策室には看護師（専従）事務（専従）配置し、ICT（感染制御チーム）として医師（兼任）薬剤師（兼任）臨床検査技師（兼任）を加えたチームで、職員の健康管理、教育、医療関連感染相談、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化および介入を行う当院の医療関連感染対策に関する取組事項（概要）を院内の見やすい場所に掲示して周知するものとする
（2）院内感染対策委員会（Infection Control Committee）の開催
医療関連感染対策の推進のため、ICCを開催する。院内感染対策委員会は、以下にあげる事項を満たすものとする
1）ICCの管理および運営に関する規定を定める
2）ICCの構成員は、院長、看護部長、事務部長を始め管理的立場にある職員及び薬剤部門、臨床検査部門、臨床工学部門、医療安全管理部門を代表する職員等により組織横断的に構成される
3）月1回程度開催すると共に、重大な問題が生じた場合は朝の管理会議において適宜開催する
4）院内の各部署から医療関連感染感染に関する情報が感染対策室に報告され、mini運営会議等で状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備し、重要な検討内容について、医療関連感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況も含め、院長に報告する。
5）医療関連感染が発生した場合には、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び職員への周知を図る
6）ICCで立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う
7）院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。指定抗菌薬（抗MRSA薬や広域スペクトラムを有する抗菌薬）については届出制の体制を整備する
8）検体からの薬剤耐性菌検出情報、感受性情報など、医療関連感染対策に重要な情報が臨床検査部から診療部門に迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立する
（3）感染対策室
医療関連感染等の発生防止に関する業務を行うため感染対策室を置く。院内感染対策チームは、病院長が指名する医師（兼任）、看護師（専従・兼任）、臨床検査技師（兼任）、薬剤師（兼任）、事務（専任）で構成される。
感染対策室へ専従の看護師を配置、感染対策室、院内感染対策チーム、抗菌薬適正使用支援チームを兼任し各業務を下記に記す
【感染対策室の業務】
① 医療関連感染の発生防止並びに発生状況の把握、分析と対策
② 各種職業感染対策
③ 抗菌薬使用状況の把握及び適正使用支援
④ 感染症関連資料（抗菌薬や消毒薬、各種ガイドライン及び感染防止用医療機器等の情報）整備
⑤ 感染に関する地域ネットワーク（向上加算連携関連）のとりまとめ
⑥ 各種専門委員会との連絡調整
⑦ 各種ワクチンの接種計画
【感染対策チームの業務】
① 院内感染対策マニュアルの作成・改訂
② アウトブレイクの早期発見、原因分析及び対策
③ 医療関連感染防止のための教育及び定期的な院内研修の開催
④ 感染対策に関する各種コンサルテーション業務
⑤ 針刺し切創・粘膜曝露時の対策、院内感染の発生防止並びに発生状況の把握と分析
⑥ 院内ラウンドとマニュアル遵守状況の把握及び指導
【抗菌薬適正使用支援チームの業務】
① ASTラウンドの実施
② 血液培養陽性例への抗菌薬適正使用支援
③ 難治性感染症症例への抗菌薬適正使用支援
（4）感染リンクスタッフ会議
医療関連感染等発生防止及び対策等を協議し、各部署への周知徹底及び連絡調整を図るため、感染リンクスタッフ会議を置く。感染リンクスタッフ会議は、各部署の感染リンクスタッフで構成される。
【感染リンクスタッフの業務】
① 感染リンクスタッフ会議への出席と所属部署への内容伝達
② 所属部署の院内感染対策に関すること
③ 所属部署の職員に対する教育
④ 感染対策室との連携
⑤ その他部署における感染対策に関する事項
Ⅲ．職員研修に関する基本方針
① 医療関連感染防止対策の基本の考え方及び具体的な方策について職員に周知徹底を図ることで職員の院内感染に関する意識を高め業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上を図る事を目的に実施する。
② 職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する医療関連感染に関する内容と抗菌薬の適正使用に関する内容について、年2回以上全職員を対象に開催。必要に応じて各部署、職種毎の研修についても随時開催する。
③ 職員は年2回以上の研修を受講しなければならない。
④ 研修の実施内容（開催日時、聴講者、研修項目等）又は外部研修の研修実績（受講日時、研修項目等）等を記録・保存する。
Ⅳ．感染症発生状況の報告に関する基本方針
院内で発症した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染対策を実施できるよう、各種サーベイランスを実施する。
① MRSAなどの耐性菌サーベイランス（徳洲会感染管理部会でも並行して実施）
② 伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス
③ 外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査数及び陽性者数のサーベイランス
④ 中心静脈カテーテル関連血流感染、尿道留置カテーテル関連尿路感染、人工呼吸器関連肺炎など対象限定サーベイランスを実施
Ⅴ.アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針
① 各種サーベイランスをもとに、感染症のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めた迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行い、定期的に徳洲会感染管理部会へ報告する。
② 細菌検査室・遺伝子検査では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析などを行い、疫学情報を日常的にICT及び臨床側へフィードバックする。
③ アウトブレイクあるいは異状発生時には、その状況及び患者への対応等を病院長に報告し、管理会議に参加（臨時の院内感染対策委員会として）速やかに原因の究明、改善案を立案し、実施するために全職員へ通知する。
④ 報告の義務付けれている病気が特定された場合は、速やかに保健所へ報告を行う。
Ⅵ.抗菌薬適正使用に関する基本方針
① 広域抗菌薬等の特定抗菌薬を使用する患者、菌血症等特定の感染症兆候がある患者、免疫不全状態等の特定の患者など感染症早期からモニタリングを実施する患者を設定する。
② その後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択、用法、用量の適切性必要に応じた治療薬物のモニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況等を経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行う。
③ 適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）やアンチバイオグラムの作成など、微生物検査遺伝子検査が適正に利用可能な体制の整備する。
④ 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を定期的に評価する。
Ⅶ.患者等への情報提供と説明に関する基本方針
① 本指針は、本院ホームページ及び院内各所に掲示し、患者又は家族が閲覧できるようにする。
② 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
Ⅶ.患者等への情報提供と説明に関する基本方針
① 本指針は、本院ホームページ及び院内各所に掲示し、患者又は家族が閲覧できるようにする。
② 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
① 職員は、感染対策マニュアルに沿って、手指衛生の徹底、マスク着用の励行など常に感染予防策の遵守に努める。
② 職員は、自らが感染源とならないよう、定期検診を年1回以上受診し、健康管理に留意するとともに、病院が実施するB型肝炎ワクチン、インフルエンザ及びウイルス性疾患ワクチンの予防接種に積極的に参加する。（ワクチンに関しては常駐する委託業者も含まれる）
③ 職員は、感染対策マニュアルに沿って個人防護具の適切な使用、リキャップ禁止、安全機能付き器材の使用、真空採血管ホルダーの利用、職業感染に努める。